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山西全面開展普通門診統籌 各市不再向個人賬户分配基金
2020-11-22 08:47:39    來源:山西經濟日報

省醫療保障局、省財政廳、省衞生健康委員會三部門日前聯合印發《山西省城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌管理辦法》,明確提出,2020年底前,取消城鄉居民基本醫療保險個人賬户及門診統籌定額管理,全面開展普通門診統籌。自2021年1月1日起,各市不再向參保居民個人賬户分配基金,個人賬户餘額可用於衝抵參保居民門診或住院醫療費用個人負擔部分。

關鍵詞:保障範圍和標準

《辦法》明確,居民門診統籌基金主要用於支付參保居民在本人門診統籌所轄定點醫療機構門診就醫發生的符合規定的醫藥費、家庭醫生簽約服務費等費用。家庭醫生簽約服務費由門診統籌基金按規定支付的,不得再向參保簽約居民收取一般診療費。

在一個結算年度內,居民門診統籌基金支付費用實行累計計算,年度最高支付限額200元,每日每次最高支付限額50元。未使用的本年度支付限額度不結轉至下年度。

居民門診統籌待遇享受期與基本醫保待遇享受期相同。門診統籌待遇不設起付標準,參保居民發生的符合規定的普通門診醫療費用,甲類藥品和基本醫療保險基金全額支付的診療項目(簡稱“甲類項目”)由門診統籌基金支付60%,乙類藥品和基本醫療保險支付部分費用的診療項目(簡稱“乙類項目”)由門診統籌基金支付50%。

同時,各地可結合實際,對參加城鄉居民基本醫療保險大學生的門診統籌待遇適當予以傾斜。

不符合《中華人民共和國社會保險法》規定的醫療費用,參保居民在非本人門診統籌定點醫療機構發生的門診醫療費用,參保居民在本人門診統籌定點醫療機構發生的超出門診統籌年度最高支付限額的門診醫療費用,參保居民按規定享受的門診慢性病治療費用和門診特殊藥品費用,參保居民在住院和家庭病牀治療期間發生的普通門診醫療費用,已納入高血壓糖尿病門診用藥保障機制保障範圍的藥品費用以及其它不符合城鄉居民基本醫療保險基金支付範圍的費用,則不納入門診統籌基金支付範圍。

關鍵詞:定點服務

《辦法》提出,參保居民在參保繳費時,可在參保地醫保部門公佈的縣域內定點基層醫療機構名單中,自行選擇(或由醫保經辦機構指定)一家定點醫療機構作為其門診統籌定點服務醫療機構。醫療資源相對薄弱的地區,參保居民可選擇一所鄉鎮衞生院和所轄的一所村衞生室作為門診統籌定點醫療機構。

定點高校醫療機構承擔本校全部參保在校學生的門診統籌醫療服務及管理工作。

同時,居民門診統籌定點醫療機構原則上一年一定,參保居民在下一年度參保繳費時未辦理變更登記的,自動延續定點。未成年人、喪失勞動能力的殘疾人、無民事行為能力和限制民事行為能力的參保人員可由其監護人或親屬代為選擇或變更門診統籌定點醫療機構。

居民門診統籌定點醫療機構不得拒絕參保居民選擇本單位為門診統籌定點;不得以任何藉口推諉、拒絕參保居民就醫。

關鍵詞:費用結算

《辦法》規定,居民門診統籌定點醫療機構必須建立符合醫療保險管理要求的信息系統,確保參保居民門診就醫費用直接結算。參保居民憑本人社會保障卡(或醫保憑證)等有效證件到居民門診統籌定點醫療機構門診就醫,只需結算個人應負擔的費用,應由門診統籌資金支付的部分,由醫保經辦機構定期向定點醫療機構(醫療集團)支付。

居民門診統籌醫療費用的支付方式,由醫保經辦機構結合縣鄉醫療機構一體化打包付費情況確定,可採取總額預算、按人頭付費的方式,建立以服務質量為主的考核結算機制。醫保經辦機構要將門診統籌政策要求、管理措施、次均費用、服務質量、考核辦法、獎懲機制、參保居民滿意度等落實到醫療服務協議中,並依據協議內容對居民門診統籌定點醫療機構進行服務質量年度考核,考核結果與基金結算掛鈎。

參保居民因病確需轉診的,經居民門診統籌定點醫療機構同意後,可轉至統籌區內上級定點醫療機構門診就醫,發生的符合規定的門診醫療費由其門診統籌定點醫療機構按規定報銷。未經轉診,在非定點醫療機構就診的普通門診醫療費用統籌基金不予支付。

參保大學生寒暑假、實習、法定節假日及休學期間發生的門診(急診)醫療費用和經本校醫療機構批准轉診的門診醫療費用先由個人全額墊付,回校後憑有效收費票據、費用明細清單、門診病歷等材料到校醫療機構辦理報銷手續。

異地居住並辦理異地就醫備案的參保居民,在指定的居住地醫療機構就醫,發生的普通門診醫療費用,由本人先行墊付,原則上自費用發生之日起一年內,持有效收費票據、費用明細清單、門診病歷等材料到參保地醫保經辦機構辦理報銷手續。

[ 編輯:秦彥龍 ]

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